Wanneer u zich wilt uitschrijven bij onze praktijk, vragen wij u te tekenen voor de overdracht van uw dossier naar uw nieuwe huisarts. Hiermee volgen wij het advies van de KNMG inzake overdracht medische gegevens.
Download hier uw uitschrijfformulier: Uitschrijfformulier
Om de door u gewenste dossieroverdracht snel te laten verlopen vragen wij u dan ook het uitschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen (schriftelijk). Per persoon is er een verzoek tot overdracht nodig.
Let hierbij op dat ook alle gezinsleden van 12 jaar en ouder dit formulier dienen te ondertekenen.
Zodra wij het ingevulde en getekende formulier van u retour hebben ontvangen, zullen wij deze zo spoedig mogelijk* verwerken, waarna wij uw dossier doorsturen naar uw nieuwe huisarts.
U kunt het ingevulde en getekende uitschrijfformulier bij ons inleveren op de praktijk (brievenbus) of met behulp van onderstaande link of via MGn naar ons toesturen.
Met vriendelijke groet,
Huisartsenpraktijk Dokter Rook
* 5 werkdagen m.u.v. vakantieperiodes
Uitschrijfformulier
Verzend hier uw uitschrijfformulier naar de praktijk