Inschrijfformulier


Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze huisartsenpraktijk. Dit inschrijfformulier is alleen bedoeld voor inschrijving als u nieuw in Hasselt bent en nog geen huisarts in Hasselt heeft. Bij overige inschrijvingen dient u eerst contact op te nemen met uw eigen huisarts.

Naast uw inschrijfformulier vragen wij ook of u toestemming wilt gegeven voor het raadplegen van uw medische dossier tijdens waarneming, bijvoorbeeld in een weekend, om zo een completer beeld van uw medische situatie te krijgen. Klikt u op onderstaande link voor meer informatie en het toestemmingsformulier.

 

Toestemming voor raadpleging gegevens bij waarneming

Voor een optimale waarneming is het van belang dat er een mogelijkheid is om inzage te krijgen in uw medische gegevens. De waarnemende huisarts kan dan kijken in uw medisch dossier om zo een completer beeld van uw medische situatie te krijgen. Om dit te kunnen doen is het van belang dat u toestemming geeft voor inzage in uw medisch dossier aan het Landelijk Schakelpunt (LSP). Alleen de huisartsen in Hasselt en de huisartsen van de regio Zwolle die werken op de huisartsenpost in Zwolle hebben toegang. Andere zorgverleners niet!

Op de website van de vereniging voor zorgaanbieders voor zorgcommunicatie (www.vzvz.nl) vindt u alle informatie over het LSP. Het is ook mogelijk om uw toestemming te regelen via deze website.

Ook als u geen toestemming wilt geven willen wij u vragen het formulier in te vullen, waarbij u aangeeft geen toestemming te geven. Zonder uw toestemming kunnen we geen gebruik maken van het systeem, welke voor een goede waarneming van groot belang is.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 038-4773988
 

Dokter Rook, huisarts

Nieuwstraat 14
8061 GR Hasselt
Telefoon:
038-4773211
Routebeschrijving >